Форма
Извещение о нежелательной реакции на лекарственный препарат
Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции: 
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется):
Телефон: 
Должность служащего и место работы:
Место нахождения организации: 	Информация о пациенте
Инициалы:
Номер медицинской карты ______________________
Пол: □ М     □ Ж
Возраст: _______ Вес (кг): ________
Нарушение функции печени:
□ да □ нет □ неизвестно
Нарушение функции почек:
□ да □ нет □ неизвестно
Аллергия в анамнезе (указать на что): 	
Применение лекарственного препарата: 
□ стационарное 
□ амбулаторное 
□ самолечение 
Сообщение: □ первичное
□ дополнительная информация к извещению от ___________________________
(дата первичного извещения)		
ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ	
Международное непатентованное название	 	Торговое название	 	
Производитель	 	Номер серии	 	
Показание к применению (диагноз)	Путь введения	Разовая доза	Кратность введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	
 	 	 	 	/   /	/   /	
ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 
(указать «НЕТ», если других лекарственных препаратов пациент не принимал)	
Международное непатентованное название или торговое название лекарственного препарата	Показание к при-
менению
(диагноз)	Путь введения	Разовая доза	Крат-
ность	Дата начала терапии	Дата окончания терапии	
 	 	 	 	 	/   /	/   /	
 	 	 	 	 	/   /	/   /	
 	 	 	 	 	/   /	/   /	
 	 	 	 	 	/   /	/   /	
Описание подозреваемой нежелательной реакции:	Дата начала нежелательной реакции: 
___/___/__________
Дата окончания нежелательной реакции: 
___/___/_________	
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата: 
□ явное улучшение 
□ нет улучшения 
□ не отменялось 
□ неизвестно 
□ неприменимо	Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:	
Оценка причинно-следственной связи: 
□ достоверная 
□ вероятная 
□ возможная 
□ сомнительная 
□ условная 
□ не подлежащая классификации	Исход: 
□ выздоровление без последствий 
□ улучшение состояния 
□ выздоровление с последствиями (указать) ________________________________
□ состояние без изменений (еще не выздоровел) 
□ смерть возможно связана с нежелательной реакцией 
□ смерть не связана с нежелательной реакцией 
□ исход не известен	
Предпринятые меры: 
□ без лечения 
□ отмена подозреваемого препарата 
□ снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата 
□ отмена сопутствующего лечения 
□ применение медикаментозной терапии 
□ немедикаментозная терапия (в том числе хирургическое вмешательство) 
□ другое, указать ____________________________
___________________________________________
___________________________________________	Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась) 	
Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметить, если это подходит): 
□ смерть 
□ угроза жизни 
□ госпитализация или ее продление 
□ врожденные аномалии 
□ инвалидность/нетрудоспособность 
□ необходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний 
□ неприменимо	Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата: 
□ возобновление нежелательной реакции 
□ отсутствие нежелательной реакции 
□ повторно не назначалось 
□ отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы 
□ неизвестно	
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в: 
□ медицинской практике 
□ клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания) 
_________________________________________________________________________________________	
Важная дополнительная информация 
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (привести даты):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Анамнестические данные: _______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Подозреваемые лекарственные взаимодействия: _____________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Прилагаются дополнительные страницы, если это необходимо.	
 
__ _____________ 20__ г. 	__________________	
 	(подпись)