Форма
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ РЕПОРТИРУЮЩЕГО О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ	
  
  Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________________
 
  Телефон*:________________________                           E-mail: _______________________

  Пол:         М              Ж                                              Возраст ______________________  	
ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ	
  Торговое название лекарственного препарата, которое Вы применяли (см. упаковку):
  ___________________________________________________________________________
  Производитель лекарственного препарата:
  ___________________________________________________________________________
  № серии (см. упаковку):
  ___________________________________________________________________________

	
ПОДОЗРЕВАЕМАЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ/ОТСУТСТВИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ	

 Описание случая нежелательной реакции/отсутствия терапевтической эффективности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________	

*Просим обязательно указать свои контактные данные, чтобы наш сотрудник имел возможность связаться с Вами для получения дополнительной информации, необходимой для оценки случая нежелательной реакции.